Rekam Medis

Aplikasi Klinik gigi – Rekam medis kedokteran gigi merupakan suatu dokumentasi sistematis mengenai riwayat perawatan kesehatan gigi seseorang pasien oleh sarana pelayanan kesehatan. Rekam medis merupakan salah satu bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh dokter dan dokter gigi. Rekam medis elektronik RME berisi catatan dan dokumen identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Pada panduan Rekam medis Kedokteran Gigi 2015, rekam medis berupa dokumentasi sistematis mengenai riwayat perawatan kesehatan gigi seorang pasien oleh sarana pelayanan kesehatan. Rekam medis memiliki beberapa peranan dalam bidang administrasi, medis, hukum, finansial, penelitian dan dokumentasi.

Setiap dokter ataupun dokter gigi wajib membuat rekam medis setelah melakukan pelayanan yang diberikan. Kewajiban untuk membuat rekam medis telah diatur dalam Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran yang menyatakan bahwa seorang dokter ataupun dokter gigi dalam menjalankan praktik pribadi maupun praktik di rumah sakit serta institusi pelayanan kesehatan lainnya diwajibkan membuat rekam medis. Melalui rekam medis, dokter maupun dokter gigi dapat mengetahui pelayanan kesehatan yang telah diberikan kepada pasien. Pasien juga dapat mengetahui tindakan yang telah dilakukan dokter pada dirinya.

Pemerintah melalui Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan telah menerbitkan Standar Nasional Rekam Medik Kedokteran Gigi pada tahun 2004. Standar ini mengatur data gigi-geligi setiap individu yang termasuk pelayanan kesehatan masyarakat puskesmas. Data ini selanjutnya dimasukkan ke dalam dokumen rekam medis dalam bentuk kode dengan diagnosis yang telah diidentifikasi. Kode tersebut sesuai dengan International Stistical Classification of Diseases and Related Health Problems Tenth Revision (ICD-10), yaitu suatu daftar kode tunggal kategori tiga karakter masing-masing dapat dibagi lagi menjadi hingga sepuluh subkategori empat karakter. Fungsi ICD-10 sebagai sistem klasifikasi penyakit dan masalah kasehatan ialah untuk kepentingan informasi statistik morbiditas dan mortalitas.

Masalah yang sering dihadapi dalam pengisian formulir rekam medis klinik gigi manual :

1. Desain formulir rekam medis yang kurang baik dapat mengakibatkan pengumpulan data tidak memadai.
2. Ketidaklengkapan pengisian data rekam medis berdampak tidak baik pada proses pelayanan kesehatan pasien.
3. Kode diagnosis yang tidak akurat akan berdampak pada berbagai bidang kesehatan, yaitu :
4. Menghasilkan kesalahan penentuan tarif pembayaran
5. Pengambilan data untuk penelitian menjadi tidak akurat
6. Dapat menimbulkan kesalahan pada hasil penelitian
7.  Menghasilkan laporan yang tidak akurat sehingga tidak dapat digunakan sebagai pedoman dalam pengambilan keputusan.
8. Berpengaruh terhadap kualitas fasilitas pelayanan kesehatan dan dapat mengurangi nilai akreditasi karena yang ditampilkan tidak tepat.

Kesulitan menentukan simbol odontogram, erta terbatasnya waktu dan petugas rekam medis. Hambatan tersebut dapat mempengaruhi keakuratan informasi yang dihasilkan. Dalam jangka panjang, dapat berdampak pada mutu dan kualitas pelayanan.

Tidak semua perawat klinik gigi/poli gigi mampu mengisi formulir odontogram karena banyaknya simbol yang ada. Karena penguasaan seluruh simbol odontogram belum dikuasai, maka sering terjadi kesalahan dalam pengisiannya. AplikasiKlinik.id membantu solusi rekam medis elektronik khusus dokter gigi dalam bentuk software klinik gigi DentC yang dilengkapi gambar odontogram dan keterangan yang memudahkan perawat klinik gigi dalam memasukkan rekam medis elektronik pasien. Rekam medis elektronik ini dirancang dengan jelas, rapi dan informatif agar mempermudah penggunaan dan pengisiannya.